图表制作 许妙红

　　2012年11月，惠东县成为我市乃至全省首批率先试点县级公立医院改革的县区。

　　一场摒除“以药补医”陋习的破冰之旅，在惠东县人民医院、第二人民医院、中医医院、妇幼保健院等该县四所县级公立医院全面铺开，也开启了我市县级公立医院改革大幕。

　　◆改革进程

　　惠州是全省首个县级公立医院改革试点全覆盖的地级市

　　2013年6月，在去年首批16个县试点的基础上，广东新增22个县启动县级公立医院综合改革。博罗县成为继惠东县之后，进入省县级公立医院改革的试点县，试点医院为博罗县人民医院、博罗县中医医院和博罗县妇幼保健院。

　　目前，惠东、博罗两县7所县级公立医院以破解“看病难、看病贵”问题为切入点，以破除“以药补医”机制为突破口，全部取消了15%的药品加成政策，同时对医疗服务价格进行了调整，让医改红利最大限度惠及群众。

　　2014年9月，随着龙门县3间公立医院（龙门县人民医院、龙门县中医院、龙门县妇幼保健医院）被确定为新增的改革试点，我市成为广东省首个100%县级医院全部进行了县级公立医院改革试点的地级市，提前完成了省规定的80%县进行县级公立医院改革试点的目标。

　　◆为什么改

　　根治“看病难看病贵”顽疾

　　卫生部调查数据显示，中国约有近半居民有病不就医，29.6%的居民应住院而不住院。

　　“这些数字比较真实地反映出了城乡居民的就医困难。”市卫计局负责人表示，看病难、看病贵成为患者“谈医色变”的主要原因。看病难主要表现在群众找好医生难，优质医疗资源配置不均等。看病贵主要有三大原因：检查贵、耗材贵、药贵，而药贵是最主要原因。因此，能不能在县级医疗机构看大病是城乡居民关注的焦点。

　　如何实现基本医疗服务均等化？

　　2012年6月，国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，要求以破除 “以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　◆怎么改

　　改革指向

　　1 “以药补医”助推医药费不合理上涨

　　据了解，医院销售药品可以加成15%的政策早在1954年就由政府制定实施。1954年10月15日《卫生部关于医疗机构收费问题的原则意见》提出两个分开的原则，即贵重药品和普通药品分开计价，药品收入和医疗收入分开核算。贵重药品加成率不得超过10～15%，普通药品加成率可以适当提高。

　　医院从药品生产企业或医药公司购进药品，直到将药品转卖给患者，医院所花成本仅为采购人员的工资福利支出、药品运输费用和保管费用。医院药品零售价适当高于采购价（即存在差价率）是合理的，但是以高出几倍、十几倍的价格卖给患者，就属于暴利。

　　长期以来，医疗卫生机构依赖“以药补医”维持运行发展，药品收入成为补偿的重要渠道。“以药补医”机制推动了医药费用不合理上涨，造成了药品滥用，扭曲了医务人员行为，腐蚀了医疗的队伍。

　　改革举措一：取消药品加成减轻患者用药负担

　　为解决“看病贵”问题，惠东县对症下“猛药”。从2013年12月1日起，全县4间县级公立医院全面实行药品零差率销售，降低了大型医疗设备检查费用，减免部分收费项目，并同步调整部分医疗服务价格，将县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道，改为服务收费和政府补助2个渠道。

　　据统计，2013年12月至2014年10月，该县4间县级公立医院门急诊量同比增长7.91%，住院量同比增长5.71%，门急诊和住院的药品收入同比分别下降6.5%和4.26%。惠东县人民医院副院长罗旭东算了算，运行一年来医院收入减少1300多万元。

　　博罗县在“以药补医”上也动了真格。从2013年12月起，该县3家试点县级公立医院全部取消药品加成，并根据相关规定，以2010～2012年取消药品加成政策平均减少的收入作为基数，调整了医疗服务价格。据统计，2013年12月至2014年9月，3家县级公立医院取消药品加成后共为群众减免医药费用1010多万元。

　　截止2014年10月底，惠东、博罗两县公立医院共减轻患者用药负担4406.36万元。

　　改革举措二：建立基本药物制度降低患者费用

　　建立基本药物制度的概念由世界卫生组织1977年首次提出，目前约有160个国家和地区不同形式地建立了基本药物制度。市卫计局负责人告诉记者，建立基本药物制度，有利于规范用药行为，保证用药安全，降低患者医药费用。

　　这是一场“伤筋动骨”的改革，但惠东、博罗两县毫不手软。

　　惠东县成立了县域总控药物目录管理机构，严格控制该县4间公立医院非基本药物使用比例，目前基本药物使用比例已达到54.05%，均超过上级50%的要求。

　　博罗县出台了 《博罗县人民医院住院患者使用基本药物规定》、《博罗县人民医院各科室使用基本药物规定比例通知（暂行）》等文件，对医院配备和使用基本药物作出明确规定，并全部实行统一采购。截至2014年9月，该县县级公立医院基本药物使用率平均为63.19%，其中县人民医院为63.3%、县中医医院为65.06%、县妇幼保健院为57.08%，均超过规定的使用比例。

　　改革指向

　　2 公立医院法人治理结构不规范

　　过去我市公立医院法人治理结构多有不规范，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。公立医疗机构产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲、内部管理落后，成为医疗体制改革中的“短板”，严重制约着公共卫生、医疗保障、药物供应保障三大体系的建设和完善。

　　改革举措：形成管办分开的医院治理格局

　　惠东县印发了 《惠东县县级公立医院法人治理结构建设工作实施方案》，全县4间县级公立医院分别成立了理事会，制定了相应的公立医院理事会章程及相关制度，全面实行医院法人治理模式。

　　2012年以来，博罗县3家县级公立医院先后成立了理事会，成员由县政府分管副县长、县直相关部门以及医院管理者、医生、护士、社会各界代表共15人组成。理事会代表政府对医院实行监督管理，每年召开两次会议，听取医院运营情况汇报，讨论和决定重大事项，研究制定下一步工作计划，初步形成了管办分开的医院治理格局。

　　截止2014年10月底，惠东、博罗7家试点公立医院建立了以法人治理结构为核心的组织运行体系。

医改的一个目的是改善就医环境。

医改有利于构建和谐医患关系。

某县级公立医院药物咨询处。

医改的一个目的是改善就医环境。

　　◆改革成效

　　患者看病费用降低 医患关系趋于和谐

　　博罗县石坝镇的黄大爷患高血压多年。去年，他得知可以到“平价诊室”获得医生的免费诊查，诊查结束后还可以获得医生开具的 “平价药包”。日前，他再次来到医院就诊，医生给其开出的7天处方用药，最低只要14元。正在医院就诊的另一名急性上呼吸道感染患者范女士，拿到医生给她5天的处方时惊喜地发现，用药只需要4.8元，除去报销之后，最低只需自费支付1.92元。“太不可思议了。”范女士开心地说。

　　一线医务人员待遇提高

　　惠东、博罗试点县级公立医院全面取消药品加成，执行药品零差率销售，均超额完成基本药物使用 比 例 大 于50%的任务。据统计，惠东县4间县级公立医院执行药品零差率销售6个月以来（2013年12月～2014年5月）较改革前同期对比，门急诊次均费增长7.6%，药品次均费用下降5.22%；住院次均费用增长11.82%，药品次均费用下降3.33%，预计每年为患者减少药品负担3500万元以上。2013年12月至2014年3月，博罗县3间公立医院对就医患者让利共达421.02万元。

　　“患者看病费用降低了，医患矛盾也减少了，医患关系趋于和谐。”市卫计局负责人说，这是改革带来的最直接的变化。

　　博罗县人民医院2014年11月的工资单上，儿科、急诊科、感染科等临床一线医务人员的工资，比其他科室的人员工资高出30%左右。

　　“医院和医务人员是这场改革的主体，如果他们的积极性不被调动，这场改革的意义也就不大。”在博罗县卫计局局长林国辉看来，这一改革看起来是补偿机制的调整，其实是医院整体运行机制的改革，必须通过人事薪酬制度等各项改革，有效调动医务人员的积极性。

　　该县在县级公立医院全面实施事业单位绩效工资制度，建立了以聘用合同和岗位职责为依据，以工作实绩为重点内容，以服务对象满意度为基础，突出县级公立医院工作特点的工作人员考核办法，取消了绩效工资与辅助检查收入、药品收入挂钩，重点考核工作实绩，做到多劳多得、优绩优酬，体现医务人员技术价值，收入分配向临床一线岗位、业务骨干和突出贡献者倾斜。

　　医院收入结构更加合理

　　惠东县卫计局近期出台的2013年12月至2014年7月县级公立医院各项业务数据统计显示：全县门急诊量为108.87万人、住院量为4.66万人，较改革前一年同期（2012年12月至2013年7月）的99.11万人与4.31万人相比，分别增长了9.85%和8.12%；门急诊药品均费下降6.5%，住院药品费下降5.64%，门诊医疗费增长17.12%，住院医疗费增长16.44%；门诊均费增长5.67%，住院均费增长10.74%。

　　◆市卫计局

　　医改是统筹城乡卫生发展重大举措

　　记者：我市推进县级公立医院改革的关键点在哪？

　　市卫计局负责人：推进县级医院的综合改革，是缓解基层群众看病难、看病贵的关键环节，也是统筹城乡卫生发展的重大举措，其核心是“保基本、强基层、建机制”，目的是破除 “以药补医”机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，基本实现大病不出县。

　　推进改革的关键点包括：一、明确县级公立医院的功能定位；二、取消药品加成，推广使用基本药物，建立科学合理的补偿长效机制；三、改革人事分配制度，充分调动医务人员的积极性；四、改革管理运行机制，建立现代医院管理制度；五、加大建设力度，提升试点医院服务能力。

　　县级公立医改是一场社会改革工程，需要各个部门参与。

　　记者：破除“以药补医”机制后，医院的收入明显减少，这部分缺口怎么补？

　　市卫计局负责人：破除“以药补医”机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助2个渠道，医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。取消药品加成政策后，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。

　　此外，还要降低大型设备检查价格。

　　◆专家观点

　　政府能否投入到位是改革关键因素

　　截至目前，我市县级公立医院的改革已全部开始。很多专家认为，政府能否投入到位是这场改革能否成功的关键因素。惠东县人民医院副院长罗旭东认为，医改取消“以药养医”的模式对老百姓来讲是很有好处的，但是所带来的医院收入减少不得不引起重视，如果医院收入减少过大，将影响到设备的投入，势必降低医务人员的收入，长期来讲将不利于医疗服务质量的提升。县级医院改革要成功，最关键是政府的投入问题。

　　博罗县卫计局局长林国辉建议，建立健全县级公立医院综合改革相关配套方案，同时加强对县级推进公立医院综合改革的业务指导和培训。

　　惠东县卫计局副局长陈伟东建议，政府可安排专项资金投入医院信息系统建设，建立全县医疗信息化区域平台，达到医疗信息资源共享，提高整体医疗水平。

　　博罗县人民医院副院长黄小康说，目前初步改革已经明确了医院离退休人员的工资由政府全额发放，减轻了医院的负担，今后希望政府能承担医院大型医疗设备和基建的费用，避免医院负债经营。

　　◆各方声音

　　让看病费用下降政策才是好政策

　　博罗县居民朱小姐：取消

　　药品加成，药品价格降了，但有些服务项目收费也涨了。希望能出台更多优惠措施。

　　网友“湖畔向日葵”：我希

　　望药品加成取消、医疗服务费上升后，患者的总支出不要增加。为了让患者消除这个顾虑，政府部门能否也在医院的宣传栏，或者显要位置设置医药价格前后对比公示栏，让患者看到明明白白的实惠。

　　网友“车行小子”：让老百

　　姓看病费用实实在在地下降的政策，才是好政策。

　　网友“malibu”：支持取消

　　药价加成。

　　本版文/图 本报记者张 斐通讯员吴雨茜